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 Figura 1 |
 Figura 2 |
 Figura 3 |
 Figura 4 |
 Figura 5 |
EXPLORACIÓN FÍSICA |
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El paciente estaba febril (38,5 °C). La exploración mostró como único hallazgo un hematoma en cara posterior del muslo izquierdo, de aproximadamente 6 × 4 cm. de diámetro.
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DIAGNÓSTICO |
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Leucemia aguda mieloide (LAM) tipo morfológico M5c con fenotipo compatible con célula dendrítica DC2 (CD123+)
Coagulopatía de consumo secundaria.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS |
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Hemograma: Leucocitos- 3,5 × 109/l. Fórmula leucocitaria: 35% segmentados, 25% linfocitos, 6% monocitos, 13% cayados, 4% células linfoplasmáticas y 21% blastos de apariencia monocitoide y citoplasma basófilo, en ocasiones agrupados en pequeños cúmulos (figuras 1-2) Hb 125 g/l, Hcto 36,1%, VCM 87,4 fl, HCM 30,3 pg, CHCM 356 g/l, IDH 12,9%, plaquetas 55 × 109/l. Reticulocitos 2,2%. VSG 5 mm.
Test de Coombs directo: positivo con especificidad anti-C3d.
Coagulación: TP 53%, TTPA 51,5 s que corrigió con prueba de mezclas, fibrinógeno 88 mg/dl, AT-III 88%, D.D. positivos (11,31 ng/ml). Test de anticoagulante lúpico negativo. Descenso global de todos los factores de la coagulación. Datos compatibles con coagulopatía de consumo crónica.
Bioquímica: creatinina 1,3 mg/dl, GOT 109 U/l, bilirrubina total 6 mg/dl, fosfatasa alcalina 342 U/l. Restantes parámetros dentro de la normalidad. β2-microglobulina: 2,75 mg/l. Ferrocinética: sideremia 243 μg/dl, TRF 224 mg/dl, índice de saturación 87%, ferritina 1.248 ng/ml. Lisozima sérica: 10,3 mg/l (normal).
Serología VEB: ACV-IgG y AN-IgG positivos.
Orina elemental: proteínas positivas, urobilinógeno positivo, sangre positiva, resto normal.
Radiología: radiografía de tórax: aumento de la densidad en ambas bases pulmonares y de la región hiliar, sin llegar a ser patrón intersticial. TC cérvico-tóraco-abdominal: pequeño derrame pleural bilateral e infiltrado alveolar, en ambas bases.
Estudio de M.O. al diagnóstico:
Medulograma: intensa proliferación blástica, del 54,6% de la celularidad global medular constituida por blastos de gran tamaño, amplios citoplasmas, en algún caso vacuolados y núcleos de cromatina granular, con varios nucléolos visibles y contorno nuclear irregular. Frecuentes elementos en mitosis. Blastos generalmente con apariencia monocitoide y diferenciación histiocítica (figuras 3-5). Depleción de la celularidad hematopoyética normal.
Citoquímica: MPO negativa, α-naftil-acetato esterasa positiva, naftol-As-D-cloracetato negativo, PAS negativa.
Inmunofenotipo por citometría de flujo: población blástica del 35%, con positividad de: HLA-DR (intenso), CD33, CD15, CD123 (intenso), CD4 (débil), CD45, CD65, CD56 y 7.1. El estudio de TdT, CD34, CD117, CD13, CD14, CD61, cit-MPO y glucoforina A fue negativo. También resultaron negativos: CD3, CD8, CD2, CD19, C11b, citCd3 y citCD79a.
Estudio de ADN: C. de variación 4,7. Índice ADN 1. Fase G0-G1 85,77. Fase S 9,38. Fase G2-M 4,85.
Hibridación in situ: se empleó la sonda que estudia el gen MLL (11q23), detectándose trisomía del cromosoma 11 en el 30% de la población blástica. Uno de estos cromosomas presentó además una translocación en la que no se pudo identificar la pareja cromosómica implicada.
Citogenética: no se encontraron metafases analizables.
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TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN |
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Se realizó poliquimioterapia de inducción con idarrubicina más citarabina, según esquema 3 × 7 días, sin alcanzar remisión completa.
Posteriormente recibió un segundo ciclo de inducción y después de consolidación con los mismos fármacos, alcanzando remisión completa y fue sometido a transplante alogénico de M.O. de donante emparentado, manteniéndose en remisión completa en el momento actual.
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DISCUSIÓN DEL CASO |
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La variedad LAM-M5c no aceptada aún por la FAB, es reconocida por diversos autores como una forma de LMA-M5 más diferenciada, siendo la célula predominante el histiocito, con la presencia también de monoblastos, promonocitos y monocitos.
Dentro del grupo de las leucemias agudas monolíticas (LMA-M5) se ha descrito la relación existente entre el grado de madurez y diferenciación de la proliferación blástica y la forma de presentación clínica y evolutiva de las mismas.
Las variantes más inmaduras, (M5a y M5b de la clasificación FAB) suelen cursar con cifras elevadas de leucocitos en sangre periférica, e infiltración de los tejidos (hígado, bazo, encías y piel), de forma moderada, a diferencia de las formas más diferenciadas y evolucionadas hacia la morfología histiocítica, en las que hay mayor afectación de órganos extramedulares y tendencia a cifras leucocitarias dentro del rango de la normalidad.
Estas variantes muestran células neoplásicas de mayor tamaño, con abundantes citoplasmas, núcleos en ocasiones de contorno irregular, con nucléolos y frecuente fenómeno de hemofagocitosis e incluso de canibalismo, hecho que no suele ocurrir en las variantes con morfología inmadura.
Todas estas características, hicieron que en algunos artículos se considerara, a estas formas de leucemias monocíticas agudas, como la misma entidad que la histiocitosis maligna y se publicaron diversos casos de linfoma histiocítico leucemizado y de histiocitosis maligna.
Se propuso entonces, por diferentes autores, en la pasada década, la denominación de LMA-M5c a estas variantes de leucemia monocítica aguda con diferenciación histiocítica.
Mas recientemente, se han descritos nuevos casos con similares características, observándose su asociación con hipergammaglobulinemia IgE policlonal, en uno de ellos.
Una característica destacada de esta variedad de LMA, es el hecho de encontrar, en el suero de los pacientes, niveles elevados de factor de necrosis tumoral (TNF) e IL-6. Las células leucémicas, poseen además, intensa positividad de las enzimas hidrolíticas.
El caso que nosotros presentamos, muestra características morfológicas de la variante LMA-M5c, pero difiere de otros descritos, tanto desde el punto de vista clínico, como citológico, no sugiriendo semejanzas con la histiocitosis maligna. Las células blásticas tampoco muestran actividad hemofagocítica.
Respecto al inmunofenotipo, la población de células blásticas tiene características de células dendríticas por su expresión de CD56 y CD4, con positividad intensa de HLA-DR y CD123, en ausencia de otros marcadores. Los blastos corresponderían fenotípicamente a la contrapartida maligna de las células dendríticas DC2/linfoplasmocitoides (CD123+), en las que recientemente se ha descrito que pueden expresar el antígeno CD33.
Por otro lado, la expresión 7.1 (el homólogo humano de la proteína murina NG2) se asocia con alteraciones en 11q23 (reordenamiento en el gen MLL).
En nuestro conocimiento, hasta la fecha sólo se han descrito neoplasias de células dendríticas correspondientes a las DC2 (linfoplasmocitoides), aunque pensamos que también podría existir la expansión maligna de las células dendríticas DC1 (mieloides: CD11c+ CD123–).
Actualmente se ha demostrado, utilizando medios de cultivo adecuados, que es posible inducir la diferenciación de células leucémicas, procedentes de pacientes con leucemia mieloblástica aguda, a células dendríticas. Estos medios de cultivo, incluyen factores de crecimiento, habiéndose utilizado, al respecto, diversas combinaciones de los mismos: GM-CSF, IL-4 y FNT, o bien GM-CSF, stem cell factor, FNT y FCT-β.
En conclusión, creemos que este es un caso peculiar de LMA-M5c, con inmunofenotipo de célula dendrítica DC2, diferente de la mayoría de los casos descritos previamente.
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RECORDAR QUE... |
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BIBLIOGRAFÍA |
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HISTORIA CLÍNICA |
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Se trata de un varón de 40 años de edad, que ingresó en el hospital con sintomatología hemorrágica consistente en un hematoma en cara posterior del muslo izquierdo, epistaxis, sangrado hemorroidal, tos sin expectoración y sensación de disnea en los últimos 6 meses.
No presentaba antecedentes previos de otras patologías, así como tampoco exposición a agentes tóxicos conocidos. Antiguo fumador importante.
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CASOS CLÍNICO-CITOLÓGICOS DEL GECH |
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Congreso de Santiago de Compostela, 2003. Caso clínico-citológico número 2
LEUCEMIA AGUDA MIELOIDE CON MORFOLOGÍA DE VARIEDAD M5c E INMUNOFENOTIPO PECULIAR
M. Martínez (1), E. Golvano (2), B. Vidriales (3), C. Olivier (1), J.A. Queizán (1), P. Fisac Martín (1), J.M. Hernández (1), R. Fisac Herrero (1) y M.J. Calmuntia (1)
(1) Servicio de Hematología. Hospital General de Segovia
(2) Servicio de Hematología. Hospital Doctor Negrín de Las Palmas de Gran Canaria
(3) Servicio de Hematología. Hospital Clínico de Salamanca
Presentado por el Grupo de Citología de Castilla y León
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Leucemia aguda mieloide con morfología de variedad M5c e inmunofenotipo peculiar |
