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 Figura 1 |
 Figura 2 |
 Figura 3 |
 Figura 4 |
 Figura 5 (a) |
 Figura 5 (b) |
EXPLORACIÓN FÍSICA |
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Múltiples lesiones cutáneas angiomatosas, las mayores de las cuales eran de 3 a 5 mm de diámetro y se localizaban en la fosa supraclavicular izquierda y en la región escapular izquierda.
Adenopatías laterocervicales e inguinales bilaterales de tamaño no significativo. Adenopatía axilar izquierda de 1,5 cm de diámetro.
Abdomen discretamente distendido con hepatomegalia de 3 cm y esplenomegalia de 4 cm por debajo del reborde costal.
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DIAGNÓSTICO |
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Enfermedad de Castleman multicéntrica asociada con hemangiomas glomeruloides cutáneos y linfoma folicular.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS |
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Hemograma: hemoglobina 102 g/l, hematócrito 0,31 l/l, VCM 93 fl, leucocitos 5,5 ×109/l (neutrófilos 64%, linfocitos 30%, monocitos 4%, eosinófilos 2%), plaquetas 401 ×109/l. Estudio de anemia: normal. VSG: 24 mm 1ª hora.
Bioquímica sérica: colesterol 112 mg/dl, proteínas totales 60 g/l, LDH 79 U/l (normal < 270), proteína C reactiva 24 mg/l (normal < 6), β2-microglobulina 3,9 mg/dl (normal < 2,5), TSH 5,23 mU/l (normal 0,5-4,5). Resto normal, incluyendo proteinograma y resto de hormonas tiroideas.
Serologías virales frente a VHB, VHC y VIH: negativas.
Aspirado de médula ósea: hiperplasia de la serie megacariocítica y linfocitosis de aspecto reactivo.
Biopsia de médula ósea: nódulo linfocitario de aspecto morfológico reactivo, con marcadores pan B y pan T positivos.
Inmunofenotipo de sangre periférica: población B policlonal.
Radiografía seriada ósea: lesiones de alta densidad en pelvis, región supracetabular, cuerpo del isquion y cuerpo vertebral de L2 compatibles con zonas de esclerosis. Hipostosis frontal interna.
Electromiograma: sin evidencia de polineuropatía.
TC torácica y abdominal: adenopatías axilares bilaterales, en ligamento gastrohepático, hilio esplénico, mesentéricas y retroperitoneales; masa mediastínica posterior de 4 cm de diámetro, hepatomegalia y esplenomegalia homogéneas. Pequeño derrame pleural bilateral y líquido libre en el saco de Douglas.
Biopsia de adenopatía axilar izquierda: múltiples folículos linfoides con involución de los centros germinales rodeados por linfocitos dispuestos de forma concéntrica (en “bulbo de cebolla”) (figura 1), con estructuras vasculares que penetran en el centro de algunos folículos, compatible con enfermedad de Castleman variante hialino-vascular.
Biopsia de la masa mediastínica posterior: tejido conjuntivo muy vascularizado con revestimiento mesotelial sin atipia, de aspecto glomeruloide en algunas zonas (figura 2).
Biopsia de lesión cutánea: proliferación vascular intradérmica que asemeja un glomérulo renal con formaciones globulares de aspecto hialino, compatible con hemangioma glomeruloide (figura 3).
Se decidió la práctica de una laparotomía en la que se realizó una biopsia hepática que únicamente evidenció una hiperplasia nodular regenerativa, una esplenectomía que puso de manifiesto lesiones compatibles con enfermedad de Castleman variante hialino-vascular, semejantes a las observadas en la biopsia de la adenopatía axilar (figura 4), así como la exéresis de una de las adenopatías mesentéricas que reveló la presencia de múltiples nódulos linfoides de diferentes tamaños formados por centrocitos y centroblastos.
El estudio inmunofenotípico demostró positividad intensa para CD20, CD10 y Bcl2; algunas células positivas para CD23 y Ki-67, y negatividad para CD3.
Se realizó el diagnóstico de linfoma folicular grado 1 de la clasificación de la OMS (figuras 5)
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TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN |
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Debido a la indolencia del cuadro clínico se decidió no tratar a la paciente y efectuar controles clínicos frecuentes.
Seis meses después del diagnóstico se evidenció empeoramiento del estado general con aparición de signos B y dolores óseos junto con aumento del tamaño de las organomegalias por lo que se efectuó poliquimioterapia con rituximab, ciclofosfamida, vincristina y prednisona, que sigue en la actualidad.
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DISCUSIÓN DEL CASO |
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La enfermedad de Castleman (EC) multicéntrica o hiperplasia folicular de los ganglios linfáticos es un proceso de origen idiopático que se caracteriza por la presencia de poliadenopatías, hepatoesplenomegalia, derrames serosos y síntomas constitucionales.
Los pacientes con EC multicéntrica pueden presentar anemia, trombocitopenia y alteraciones de la función hepática o renal.
La mayoría de los casos con EC multicéntrica pertenecen a las variantes histológicas plasmo-celular o “mixta”, aunque también se han descrito asociados a la forma hialino-vascular (1).
La EC hialino-vascular se caracteriza por la tríada histológica de folículos anormales (con vascularización aumentada y con involución de los centros germinales en diversos grados), tejido interfolicular hipervascularizado y ausencia de sinusoides. De un modo característico, los linfocitos de la zona del manto del ganglio rodean el centro germinal y adoptan la clásica disposición en “capas de cebolla”. La EC de tipo hialino-vascular puede asociarse con la aparición de diferentes tipos de proliferaciones de elementos de la estroma, como células mioides, células dendríticas foliculares o histiocitos dendríticos, con o sin un aumento de vasos sanguíneos acompañantes.
Las lesiones de tipo vascular, como las que presentaba la paciente en el mediastino posterior, son de carácter no neoplásico, son poco frecuentes y características de la EC de tipo hialino-vascular (2).
El síndrome POEMS, o de Crow-Fukase, asocia la presencia de polineuropatía, organomegalias, endocrinopatía, banda monoclonal, alteraciones cutáneas y lesiones óseas de aspecto escleroso. Para su diagnóstico es necesario la presencia de polineuropatía y de enfermedad plasmoproliferativa monoclonal más alguna del resto de manifestaciones del síndrome, o de la propia enfermedad de Castleman, que hoy en día se considera un criterio menor del síndrome POEMS (3).
La aparición de hemangiomas glomeruloides cutáneos, proliferaciones reactivas de la piel histológicamente similares a los glomérulos renales, se produce tanto en la EC multicéntrica como en el síndrome POEMS y constituye un marcador específico de estas entidades (4). De hecho, tanto la EC multicéntrica como el síndrome POEMS constituyen entidades solapadas, que muestran en ocasiones características clínicas e histológicas similares.
Esta circunstancia queda reflejada en el caso que se discute, en el que la paciente presentaba organomegalias, angiomas cutáneos, lesiones osteosclerosas y un hipotiroidismo subclínico
La asociación entre EC y linfoma (tanto hodgkiniano como no hodgkiniano [LNH]) es bien conocida, ya que casi una quinta parte de los pacientes con EC multicéntrica desarrollarán en su evolución un linfoma, principalmente los infectados por el VIH y los que presentan la variante plasmocelular.
Los LNH asociados a EC en pacientes VIH negativos se presentan con más frecuencia en los casos de EC multicéntrica que en los localizados, en el 71% son de fenotipo celular B y dentro de éstos los LNH de células del manto representan el 40% del total (5). El desarrollo de LNH foliculares en la EC es excepcional y los dos únicos casos descritos corresponden a pacientes con EC localizada, variante hialino-vascular.
El pronóstico de los enfermos con EC multicéntrica y linfoma es malo, aunque la escasez de casos publicados no permite extraer conclusiones definitivas. La quimioterapia a dosis altas seguida de un trasplante autólogo de precursores hematopoyéticos ha proporcionado resultados esperanzadores en algunos pacientes con EC multicéntrica (6)
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RECORDAR QUE... |
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BIBLIOGRAFÍA |
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HISTORIA CLÍNICA |
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Mujer de 54 años que presentaba desde hacía cinco múltiples lesiones papulosas de color rojo-vinoso de 1 a 5 mm. de diámetro localizadas preferentemente en las regiones cervical y torácica.
La paciente consultó por astenia, pérdida de 3 Kg. de peso y febrícula intermitente durante el último año.
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CASOS CLÍNICO-CITOLÓGICOS DEL GECH |
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Congreso de Santiago de Compostela, 2003. Caso clínico-citológico número 4
MUJER DE 54 AÑOS CON HEPATOESPLENOMEGALIA, POLIADENOPATÍAS Y ANGIOMAS CUTÁNEOS MÚLTIPLES
J.A. Hernández (1), J.T. Navarro (*), M.J. Fantova (2), J.L. Mate (**), J.M. Ribera (*), C. Falgá (3), G. Sais (4), V. Clapés (1), M.A. Bosch (1), C. Admella (2), F. Millá (*) y E. Feliú (*)
Servicios de (1) Hematología, (2) Anatomía Patológica, (3) Medicina Interna y (4) Dermatología. Hospital de Mataró. Barcelona.
Servicios de (*) Hematología y (**) Anatomía Patológica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
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Mujer de 54 años con hepatoesplenomegalia, poliadenopatías y angiomas cutáneos múltiples |
