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 Figura 1 |
 Figura 2 |
 Figura 3 |
 Figura 4 (a) |
 Figura 4 (b) |
 Figura 4 (c) |
 Figura 4 (d) |
EXPLORACIÓN FÍSICA |
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El paciente estaba consciente y orientado.
Se palpaban dos tumoraciones en el cuero cabelludo, una de las cuales presentaba la cicatriz de la biopsia.
La exploración neurológica mostraba visión doble a la visión cercana, diplopía vertical a la visión lejana, ausencia de nistagmo, pares craneales normales, fuerza y sensibilidad conservadas.
El examen del fondo de ojo mostró en OD borramiento de la papila de 360° con pequeña hemorragia en astilla, en OI borramiento leve sin hemorragias.
El resto de exploración física por aparatos fue normal, sin encontrarse otras masas ni visceromegalias.
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DIAGNÓSTICO |
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Mieloma múltiple IgD lambda ciclina D1 positivo con afectación extramedular y compromiso del SNC.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS |
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El Hemograma mostró leucocitos 23,20 ×109/l (FL: 82 S, 15L, 3M), hemoglobina y plaquetas normales.
Bioquímica general (incluyendo proteínas totales, LDH y calcemia) y coagulación normales.
Se realizó TC craneal, que confirmaba la presencia de múltiples lesiones hipodensas con captación de contraste, las más importantes a nivel de huesos temporal y occipital izquierdo y en el hueso frontal asociadas a masas de partes blandas. La lesión frontal presentaba componente intra y extracraneal y la temporal asociaba una gran masa infratentorial izquierda con reducción del IV ventrículo y aumento secundario del tamaño del sistema ventricular (figura 1). Globalmente se apreciaba disminución de las lesiones respecto a las pruebas de imagen realizadas con anterioridad al tratamiento con dexametasona.
En el aspirado medular se observó presencia de las tres series hematopoyéticas con infiltración de distribución irregular por un 25% de linfocitos y un 7% de células con diferenciación plasmocelular (figura 2)
En el inmunofenotipo por citometría de flujo se hallaron un 6% de células CD38 y CD138 intensamente positivas, que no coexpresaban CD19 ni CD56.
La revisión de la biopsia de la lesión del cuero cabelludo objetivó pequeños fragmentos de tejido fibroso y esquirlas óseas, infiltrado por células con diferenciación plasmocitoide, predominantemente de tamaño pequeño, identificándose algunas células grandes entremezcladas (figura 3).
Inmunohistoquímicamente dichas células mostraron positividad ocasional para CD79a, expresión intensa de CD138 y restricción de cadenas ligeras lambda, siendo negativas para CD56 y positivas para ciclina D1 (figuras 4).
El índice proliferativo valorado mediante Ki67 fue bajo (10-20%).
Tras estos hallazgos, se practicó un proteinograma, donde se detectó la presencia de una pequeña banda monoclonal en zona gamma (11,6 g/l) que en la inmunofijación sérica resultó ser una IgD lambda.
La proteinuria de 24 h fue de 1,45 g a expensas de IgD lambda y cadenas ligeras lambda monoclonales.
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TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN |
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El día del ingreso, con el resultado de la TC craneal y los restantes estudios en curso, se inició tratamiento con poliquimioterapia tipo CHOD, con buena tolerancia.
Posteriormente recibió otros dos ciclos según el mismo esquema, tras los cuales persistía la diplopía.
Se repitió la TC craneal, que mostró una reducción superior al 50 % de las lesiones ocupantes de espacio.
También se practicó en este momento una punción lumbar, que fue normal.
Dada la buena respuesta, se ha previsto completar 6 ciclos de quimioterapia y posteriormente proceder a un autotrasplante de progenitores hematopoyéticos.
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DISCUSIÓN DEL CASO |
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La presencia de una infiltración extramedular por células linfoides atípicas con diferenciación plasmocelular se observa fundamentalmente en dos entidades: linfoma linfoplasmocítico y plasmocitoma/mieloma múltiple. Otros linfomas de células B pueden mostrar diferenciación plasmocelular, particularmente la leucemia linfática crónica, el linfoma de la zona marginal y el linfoma folicular, pero requieren otras características histológicas para su diagnóstico (seudofolículos, folículos neoplásicos, células B monocitoides) (1), que por definición deben estar ausentes en el linfoma linfoplasmocítico.
En condiciones habituales el diagnóstico diferencial entre el linfoma linfoplasmocítico y el mieloma múltiple no plantea dificultades. Desde el punto de vista clínico, los pacientes con linfoma linfoplasmocítico presentan habitualmente una paraproteína monoclonal de tipo IgM en el suero, que puede ocasionar síntomas por hiperviscosidad (macroglobulinemia de Waldenström), junto a adenopatías y hepatoesplenomegalia, siendo constante la afectación de la médula ósea. Por el contrario, los pacientes con mieloma múltiple presentan componente sérico y/o urinario de tipo IgG, IgA, o cadenas ligeras (raramente otras inmunoglobulinas), junto a lesiones osteolíticas e infiltración medular por células plasmáticas (1,2), siendo los dolores óseos el síntoma más frecuente.
Los plasmocitomas localizados únicos o asociados a mieloma pueden presentarse en la médula ósea o en tejidos blandos, localizándose con frecuencia en la columna vertebral (ocasionan compresión medular), huesos largos, vías respiratorias y cavidad oral.
El mieloma IgD representa un 2% de todos los casos de mieloma (2,3). Los pacientes con mieloma IgD generalmente presentan una banda monoclonal pequeña o ausencia de componente monoclonal en suero, pero con proteinuria de cadenas ligeras, habitualmente lambda, por lo que el mieloma IgD se considera una variante del mieloma Bence-Jones (3).
Desde el punto de vista histológico, tampoco suelen existir dificultades diagnósticas. El linfoma linfoplasmocítico se diagnostica en tejido ganglionar u otros tejidos, y si se hace en la médula ósea el infiltrado está constituido mayoritariamente por linfocitos pequeños y de citoplasma escaso, acompañados de algunas células plasmáticas, aunque en ocasiones lo constituyen linfocitos pequeños pero de núcleo excéntrico y citoplasma basófilo (células linfoplasmocitoides). Por el contrario en el plasmocitoma/mieloma múltiple la infiltración está constituida por células plasmáticas en general de aspecto maduro (1).
El comportamiento inmunofenotípico de ambos procesos también es diferente. En el linfoma linfoplasmocítico los elementos proliferantes expresan marcadores pan-B (CD19, CD20, CD79a), inmunoglobulinas (Ig) de superficie, así como Ig de citoplasma, generalmente IgM, y pueden coexpresar CD38, CD138 y otros marcadores de diferenciación plasmocelular (1). Las células plasmáticas mielomatosas suelen expresar el antígeno pan B CD 79a, junto a CD38, CD138 e Ig de citoplasma, pero son negativas para Ig de superficie, CD19 y CD20. A diferencia de las células plasmáticas normales, que son positivas para CD19 y negativas para CD56, las plasmáticas del mieloma son negativas para CD19 y positivas para CD561, aunque existen hasta un 30% de casos de mieloma CD56 negativo (4).
Las alteraciones citogenéticas pueden contribuir así mismo al diagnóstico diferencial entre ambos procesos. Así, las más referidas en el linfoma linfoplasmocítico son translocaciones a nivel de 14q32, donde se encuentra el locus del gen de la cadena pesada de las Ig, deleciones de 6q y t(11;18)5, siendo la más común la t(9;14)(p13;q32). En el mieloma múltiple las alteraciones más frecuentes son las hiperdiploidías (30 %), con ganancias de cromosomas 3, 5, 7, 9, 11, 15 y 19, la pérdida de 13 y las alteraciones estructurales de los cromosomas 1 y 146.
De entre estas últimas, cabe destacar la t(11;14)(q13;q32), que es la translocación más frecuentemente descrita (7), y que no se observa nunca en casos de macroglobulinemia de Waldenström ni linfomas linfoplasmocíticos IgG o IgA8. En esta translocación se ve involucrado el locus del gen de la cadena pesada de las Ig, en 14q32, pero en este caso se yuxtapone a nivel de 11q13 con la región bcl-1. Esta región codifica una proteína, ciclina D1, que interviene en la regulación del ciclo celular. La t(11;14) se detecta por citogenética convencional en 5% de los pacientes con mieloma múltiple, y por FISH (fluorescent in situ hybridization) en 15-20% de ellos. La sobreexpresión de ciclina D1 observada por inmunohistoquímica se detecta en aproximadamente 30-40% (7,9) de pacientes con mieloma múltiple, por Northern blot en 17% y por RT-PCR (reverse transcriptase-polymerase chain reaction) en 35% de ellos (7,9).
Sin embargo, como ya se ha dicho, sólo se encuentra una t(11;14) en 5% de casos cuando se estudia mediante citogenética convencional. Esta baja incidencia de t(11;14) sugiere que la sobrerregulación de ciclina D1 debe resultar de otros mecanismos, habiéndose demostrado como principal la amplificación génica (10), que se detecta en 38% de pacientes con mieloma (10).
La sobreexpresión de ciclina D1 en el mieloma múltiple parece definir subgrupos de pacientes con características clínico-biológicas especiales:
Así pues, la sobreexpresión de ciclina D1 es propia del mieloma múltiple y no se observa en el linfoma linfoplasmocítico, y además en el mieloma se asocia a morfología linfoplasmocitoide de las células proliferantes.
Por otro lado el pronóstico de los pacientes con mieloma y sobreexpresión de ciclina D1 no está aún bien definido, pues probablemente depende del mecanismo implicado en dicha sobreexpresión.
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RECORDAR QUE... |
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BIBLIOGRAFÍA |
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HISTORIA CLÍNICA |
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Varón de 48 años, residente en Casablanca (Marruecos), sin hábitos tóxicos ni antecedentes patológicos de interés.
Dos meses antes de su ingreso inició un cuadro de vértigo y cefalea moderada, acompañado de una tumoración indolora a nivel occipital izquierdo junto con sensación de ocupación del oído ipsilateral. Por este motivo se le practicó una TC craneal en la que se evidenciaron múltiples lesiones líticas a nivel de la calota, dos de las cuales se extendían intracranealmente comprimiendo el parénquima cerebral, sin invadirlo, de localización parietal y en fosa posterior izquierdas (esta última ocasionaba una compresión del IV ventrículo provocando una hidrocefalia moderada).
A la exploración física destacaba la existencia de múltiples nódulos en el cuero cabelludo, sin que se objetivaran adenopatías periféricas ni visceromegalias.
La exploración neurológica era normal a excepción de la presencia de diplopía.
Se biopsió uno de los nódulos del cuero cabelludo, observándose un infiltrado linfoplasmocitoide.
Posteriormente se realizó una gammagrafía ósea que informaba de múltiples imágenes hipercaptantes en la calota craneal, en la articulación sacroilíaca derecha, ambas crestas ilíacas y ramas isquiopubianas bilaterales, costales y en húmero derecho. La TC toracoabdominal y el aspirado medular resultaron normales.
Con el diagnóstico de linfoma linfoplasmocitoide y ante la presencia de clínica neurológica e hipertensión intracraneal, se inició tratamiento con dexametasona (40 mg/día) y se remitió a nuestro centro para completar el estudio.
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CASOS CLÍNICO-CITOLÓGICOS DEL GECH |
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Congreso de Santiago de Compostela, 2003. Caso clínico-citológico número 6
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL SECUNDARIA A TUMORACIONES ÓSEAS Y DE PARTES BLANDAS
M. Rozman, Ll. Colomo, A. Ferrer y N. Villamor
Unidad de Hematopatología, Servicios de Hematología y Anatomía Patológica. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clínic de Barcelona
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Hipertensión intracraneal secundaria a tumoraciones óseas y de partes blandas |
