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 Imagen 2 (b) |
 Imagen 2 (c) |
 Imagen 3 (a) |
 Imagen 3 (b) |
 Imagen 3 (c) |
 Imagen 3 (d) |
 Imagen 4 (a) |
 Imagen 4 (b) |
EXPLORACIÓN FÍSICA |
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Peso: 15,2 kg. Talla: 96,5 cm. Buen estado general y de nutrición. Piel clara, cabello rubio grisáceo o plateado (figura 1). Ojos claros con signos de fotofobia. No adenomegalias.
Abdomen globuloso con hepatomegalia de 5 cm y esplenomegalia de 4 cm.
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DIAGNÓSTICO |
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Enfermedad de Chédiak-Higashi que presenta una fase acelerada a los 3 años del diagnóstico inicial.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS |
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Exploraciones complementarias (iniciales, julio 2001):
Hemograma: leucocitos, 9,9 × 109/l; PMN, 1,4 × 109/l; linfocitos, 7,2 × 109/l; Hb, 132 g/l y plaquetas, 294 × 109/l. Presencia en neutrófilos de sangre periférica de una granulación gruesa, azurófila, peroxidasa positiva que también se observaba, aunque menos marcada, en linfocitos y monocitos (figuras 2A y B). Las subpoblaciones y función linfocitaria fueron normales, así como la capacidad oxidativa de los granulocitos.
En el examen de líquido cefalorraquídeo se observaron 12 cél./mm3 identificadas como linfocitos y macrófagos.
En el examen oftalmológico se apreció albinismo ocular.
La resonancia magnética intracraneal mostraba escasa mielinización de la sustancia blanca.
Examen de médula ósea: celularidad abundante. Presencia de las tres series hematopoyéticas en todos los estadios madurativos. Serie granulocítica con abundantes formas jóvenes, y presencia de gránulos gigantes peroxidasa positivos. En algunas células se observaban grandes vacuolas con cuerpos de inclusión o lisosomas en su interior, tanto en la serie granulocítica como en eosinófilos y monocitos (figuras 2C y 3A-C). La granulación gigante es mieloperoxidasa positiva (figura 3D)
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TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN |
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Una vez confirmado el diagnóstico se recomendó profilaxis y control de infecciones.
Transcurridos 2 años del mismo (junio 2003) acudió de nuevo por presentar fiebre, aumento importante de la hepatoesplenomegalia, pancitopenia intensa, elevación de ferritina y alteración de las pruebas de coagulación.
Las exploraciones complementarias en este momento eran las siguientes:
Hemograma: leucocitos: 1,3 × 109/l; PMN, 0,1 × 109/l; Hb, 7,3 g/dl; plaquetas, 16 × 109/l. T Quick, 38%; fibrinógeno, 1,3 g/l; ferritina, 1.961 μg/l; triglicéridos, 239 mg/dl; colesterol, 171 mg/dl; AST,: 61 U/l; ALT, 326 U/l; poblaciones linfocitarias, CD3:81%; CD4, 52%; CD8, 25%; índice CD4/CD8, 2,1; células NK o linfocitos grandes granulares, 4%.
Serologías virales negativas (hepatitis B y C, citomegalovirus, Epstein-Barr, HIV y parvovirus).
Mielograma con características similares al examen previo; considerando que se trataba de una fase acelerada de la enfermedad, recibió tratamiento con etopósido, corticoides y ciclosporina con buena respuesta.
A los 4 meses (septiembre de 2003) fue sometido a trasplante alogénico de médula ósea de donante no emparentado.
El acondicionamiento consistió en busulfán, ciclofosfamida y gammaglobulina antitimocítica. Presentó hipertensión grave y encefalopatía hipertensiva en el período inmediato postrasplante. El estudio de quimerismo demostró un buen implante con quimerismo completo.
A los 100 días postrasplante presentaba buen estado general, se controlaba ambulatoriamente, habían desaparecido las organomegalias abdominales y el recuento hematológico era el siguiente: leucocitos, 2,2 × 109/l; PMN, 0,7 × 109/l; Hb, 8,9 g/dl, y plaquetas, 88 × 109/l. Los exámenes citológicos en sangre periférica y médula ósea demostraban la desaparición de las alteraciones observadas al diagnóstico inicial (figuras 4A y B).
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DISCUSIÓN DEL CASO |
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El síndrome de Chédiak-Higashi es una rara enfermedad multiorgánica caracterizada por albinismo parcial oculocutáneo, infecciones bacterianas frecuentes y lisosomas gigantes en la mayoría de las células del organismo. La herencia es autonómica recesiva. Hasta la actualidad se han descrito 200 enfermos aproximadamente.
Se ha atribuido el origen de la enfermedad a una mutación a nivel del gen LYST, responsable de la regulación del tráfico lisosomal y situado en el cromosoma 1q42-q43. Los defectos lisosomales se observan en varios tejidos. En los melanocitos alteran la distribución de la melanina con la consiguiente hipopigmentación del cabello, piel, iris y retina. Los gránulos gigantes pueden verse también en células de Schwann, hepatocitos, esplenocitos, páncreas, mucosa gástrica, riñón y diversas glándulas. Es un defecto generalizado de la morfogénesis granular.
La susceptibilidad a las infecciones viene dada por el defecto de la quimiotaxis de los granulocitos, de su desgranulación, del retraso en la muerte intracelular de microorganismos y de la falta de actividad citotóxica de las células NK. Las infecciones son frecuentes en piel, tracto respiratorio y mucosas. Los gérmenes más frecuentes son grampositivos, especialmente estafilococos.
El diagnóstico diferencial del síndrome de Chédiak-Higashi incluye otras formas genéticas de albinismo parcial con defectos en el almacenamiento de melanina, presencia de grandes melanosomas y distribución irregular de melanina. El síndrome de Griscelli-Prunieras es una de ellas. Se acompaña de inmunodeficiencia y afectación neurológica. A diferencia del anterior, no presenta gránulos gigantes en sus neutrófilos. Otra forma genética de albinismo parcial, el síndrome de Hermansky-Pudlak con depósito de lipofucsina en varios órganos, tampoco presenta la citada granulación.
En el síndrome de Chédiak-Higashi todos los tipos de células sanguíneas pueden presentar grandes gránulos, sobre todo la serie mieloide. En estadios precoces de la mielopoyesis, los gránulos azurófilos se unen formando grandes inclusiones citoplasmáticas que, unidas a la granulación específica, formarán grandes lisosomas. Se produce una destrucción intramedular de precursores mieloides, una apoptosis acelerada, con la consiguiente neutropenia circulante y alteración de la función leucocitaria (quimiotaxis, desgranulación y actividad bactericida). La marcada granulación de los neutrófilos constituye a menudo el signo guía diagnóstico; también aparecen afectados los linfocitos, monocitos y plaquetas. La observación de gránulos en la serie eritroide es extremadamente rara.
Lo que determina realmente la gravedad de la enfermedad es la evolución a una fase acelerada que consiste en la infiltración de la mayoría de tejidos por linfocitos T activados y macrófagos. Se caracteriza por aumento de la hepatoesplenomegalia, adenomegalias, intensa pancitopenia, alteraciones de la coagulación y hemofagocitosis en médula ósea. La sintomatología, en esta fase, es idéntica a la observada en la linfohistiocitosis familiar o en los síndromes hemofagocíticos asociados a virus. La hiperactivación del sistema macrofágico es común a todas estas patologías.
Un factor pronóstico importante es la edad de instauración de esta complicación; así, si el comienzo se sitúa por debajo de los 6 años la evolución es mucho peor. Parece que el virus de Epstein-Barr puede estar implicado en el origen de la misma debido a la imposibilidad de estos pacientes para controlarlo.
El diagnóstico debe sospecharse ante un niño que presenta infecciones bacterianas de repetición, hipopigmentación de pelo y ojos y gránulos lisosomales gigantes peroxidasa positivos en las células de sangre periférica o médula ósea. En algunos pacientes las primeras manifestaciones pueden ser neurológicas con ataxia, hipotonía muscular, arreflexia tendinosa o anomalías electroencefalográficas.
El tratamiento en la fase estable consiste en la profilaxis y tratamiento de las infecciones. Se ha considerado útil la administración de grandes dosis de vitamina C. El tratamiento de la fase acelerada es difícil. Se han utilizado corticoides, alcaloides de la vinca, etopósido y ciclosporina. El único tratamiento curativo es el trasplante de progenitores hematopoyéticos de donante sano. Idealmente debe realizarse antes de alcanzar la fase acelerada. Hadad E et al describieron la serie más larga publicada con 10 enfermos tratados con TPH alogénico (7 familiar HLA idéntico y 3 no idéntico), de los cuales sobrevivieron 7 con una mediana de seguimiento de 6,5 años. En ninguno de ellos se desarrolló una fase acelerada a pesar del quimerismo mixto en alguno de ellos. Describen que con una pequeña proporción de células del donante se puede recuperar la función NK. Lo mismo queda reflejado en el artículo de Trigg et al donde defiende además que el régimen de acondicionamiento debe ser poco agresivo para minimizar los efectos secundarios a largo plazo. El régimen de acondicionamiento más utilizado consiste en etopósido, busulfán y ciclofosfamida.
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RECORDAR QUE... |
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BIBLIOGRAFÍA |
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HISTORIA CLÍNICA |
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Primer y único hijo de 2 años de edad de padres sanos, no consanguíneos y sin antecedentes familiares de interés.
Entre los 12 y 24 meses de edad presentó dos episodios de bronconeumonía y varios de otitis media.
Durante un ingreso hospitalario por infección, se observó un fenotipo especial y alteraciones morfológicas en las células granulocíticas de sangre periférica, diagnosticándose de síndrome de Chédiak-Higashi.
Se remitió para orientación terapéutica.
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CASOS CLÍNICO-CITOLÓGICOS DEL GECH |
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Congreso de Valencia, 2004. Caso clínico-citológico número 7
ENFERMEDAD DE CHÉDIAK-HIGASHI CON EVOLUCIÓN FAVORABLE DESPUÉS DE TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS DE DONANTE NO EMPARENTADO
P. Bastida Vilá, A. Llort Sales, T. Olivé Oliveras Y J.J. Ortega Aramburu
Servicio de Hematología. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d’Hebron. Barcelona.
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Enfermedad de Chédiak-Higashi con evolución favorable después de transplante de progenitores hematopoyéticos de donante no emparentado |
