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 Imagen 1 |
 Imagen 2 |
 Imagen 3 |
 Imagen 4 |
 Imagen 5 |
EXPLORACIÓN FÍSICA |
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Borde inferior hepático palpable a 3 cm. bajo arcada costal derecha.
Adenopatías cervicales y axilares pequeñas, inguinal izquierda de 5 cm. y derecha de 1,5, femoral izquierda de 4 cm.
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DIAGNÓSTICO |
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Diagnóstico compatible con leucemia de células dendríticas.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS |
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Hemograma: anemia normocítica normocrómica de 105 gr/L de hemoglobina, VCM 82 fl; leucocitos 7,3 x 109/L con 72% de neutrófilos, 21% de linfocitos y 7% de monocitos; plaquetas 349 x 109/L
Estudio de coagulación: fibrinógeno 686 mg/dl
Bioquímica: albúmina 3,8 g/dl, glucosa 110 mg/dl; resto, incluida LDH y beta-2 microglobulina, rigurosamente normal.
TAC torácico: sin anormalidades significativas.
TAC abdómino-pélvico: conglomerados adenopáticos retroperitoneales en cadenas del tronco celíaco y periaórtico-cavas, siendo la mayor de unos 4 cm. Adenopatías en ambas cadenas ilíacas y femorales, sobre todo del lado izquierdo, donde llegan a medir a nivel de la cadena ilíaca externa 3,3 cm. Discreta hepato-esplenomegalia.
Medulograma: reveló la presencia de un 15% de células blásticas de aspecto linfoide con reactividad para fosfatasa ácida en gránulo múltiple, o único y focal. La mieloperoxidasa, las esterasas y el PAS fueron negativos.
Biopsia de adenopatía inguinal: neoplasia linfoide compatible con linfoma linfoblástico, con positividad únicamente para CD43, CD56, Tdt . Los marcadores T, B y mieloides adicionales fueron negativos. EBV negativo (inmunohistoquímica e hibridación in situ). Indice de proliferación MIB 1 (semejante a ki67) elevado, así como positividad para bcl2.
Biopsia de médula ósea: escaso material, se informó como libre de infiltración neoplásica, confirmado por inmunohistoquímica.
El estudio inmunofenotípico con Citometría de flujo realizado en médula ósea, mostró un 15% de células hematopoyéticas (CD45+d), inmaduras (CD45+d , CD117+), con fenotipo de célula dendrítica mieloide (CD123+, CD33+, HLADR+, HLADQ+, HLADP++, HLA-ABC+, CD36-/+, CD16-, CD1a+d, CD87-/+, CD11c-/+), carentes de marcadores altamente específicos de línea T (CD3 en membrana y citoplasma), B (CD79a en citoplasma), y mieloide (MPO y lisozima en citoplasma) y con características de dispersión de luz similares a las de los linfocitos maduros. De forma similar a lo descrito en neoplasias de células dendríticas se detectó expresión aberrante de los antígenos 7.1 y CD56.
Estudios moleculares en médula ósea en células separadas (pureza > 98%), pusieron de manifiesto reordenamiento policlonal de los genes de IgH y RCT (confirmado también en ganglio), con ausencia de t(14;18), t(15;17) y t(9;22). En estudio de hibridación in situ, no se detectaron alteraciones a nivel de 11q23, ni t(2;5).El cariotipo en médula ósea fue normal.
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TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN |
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El paciente recibió tratamiento de inducción según protocolo PETHEMA para leucemia aguda linfoblástica, alcanzando la remisión completa a día +14. Posteriormente recibe una consolidación con mitoxantrone y ARA C a altas dosis. Se administró quimioterapia intratecal concomitante. Se realizó trasplante alogénico de hermana HLA compatible, con acondicionamiento de intensidad reducida (fludarabina y melfalán)
A los seis meses del procedimiento, el paciente sigue en remisión completa.
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DISCUSIÓN DEL CASO |
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Las células dendríticas representan una población celular leucocitaria altamente especializada en la presentación de antígenos y con una gran capacidad para iniciar una respuesta inmune T, tanto primaria como secundaria.
Recientemente, Chaperot et al, basándose en criterios morfológicos, inmunofenotípicos y funcionales, postularon que las neoplasias hematológicas situadas en la clasificación de la WHO bajo el epígrafe de leucemia/linfoma blástico de células NK son en realidad la contrapartida maligna de las células dendríticas linfoplasmocitoides o DC2.
Esta entidad se caracteriza clínicamente por la asociación de nódulos cutáneos, esplenomegalia y adenopatías, con niveles variables de infiltración neoplásica de la sangre periférica y/o de la médula ósea, asociado a anemia y trombocitopenia.
Característicamente, los estudios citológicos muestran la presencia de células blásticas con histoquímica negativa para esterasas y mieloperoxidasa que, como muestran los estudios por citometría de flujo, coexpresan CD123 con alta intensidad, HLADR, CD4, CD56 y CD45 débil, en ausencia de otros marcadores de línea B, T o mieloide, y de reordenamiento monoclonal de los genes de IgH o RCT a nivel molecular. Se ha descrito asimismo en estas neoplasias la expresión de CD33, de forma débil. Además, es frecuente la expresión de 7.1 como marcador aberrante, asociado o no a alteraciones a nivel de 11q23.
La mayor parte de los pacientes son sensibles inicialmente a los regímenes de quimioterapia, pero recidivan en un lapso de tiempo muy corto, con mala evolución posterior. Diversos estudios sugieren que la realización de trasplante antólogo o alogénico de “stem cells” tras tratamiento quimioterápico convencional aumenta la supervivencia de estos pacientes.
En el caso que nos ocupa, las células neoplásicas muestran características morfológicas, histoquímicas, inmunofenotípicas y moleculares compatibles con un origen en célula dendrítica.
Llama la atención la ausencia de lesiones cutáneas y la ausencia de reactividad frente a CD4, reiteradamente descrito hasta el momento y característico de la célula dendrítica normal.
Además, el inmunofenotipo de estas células, en particular la expresión del antígeno mieloide de inmadurez CD117 conjuntamente con una expresión clara de CD33 y débil de CD123, nos debe hacer pensar en la posibilidad de que nos encontremos frente a una neoplasia hematológica de célula dendrítica mieloide, distinta por tanto de los casos derivados de célula dendrítica linfoplasmocitoide mayoritariamente publicados hasta la fecha.
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RECORDAR QUE... |
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BIBLIOGRAFÍA |
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HISTORIA CLÍNICA |
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Varón de 48 años, trasladado desde el Servicio de Medicina Interna con el diagnóstico anatomopatológico de Linfoma No Hodgkin linfoblástico, que ingresa para estadiaje y tratamiento.
Presenta un cuadro de cuatro meses de evolución de astenia, anorexia, adelgazamiento (pérdida de más de 10 kg de peso) y diaforesis nocturna, con anemización progresiva y adenopatías múltiples. Dolor dorso-lumbar de varios días de evolución.
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CASOS CLÍNICO-CITOLÓGICOS DEL GECH |
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Congreso de Valencia, 2004. Caso clínico-citológico número 8
VARÓN DE 48 AÑOS CON SÍNDROME GENERAL, BLASTOS DE ASPECTO LINFOIDE EN MÉDULA ÓSEA CD56+ CD4-, EN AUSENCIA DE MARCADORES DE LÍNEA POR INMUNOFENOTIPO
I. Abuín, J. Díaz, R. González, C. Maceira, R. de Miguel, S. Pérez, M. Villamayor, M. Pérez, A. Bendaña, S. González, S. Matarraz*, A. López*, J. Almeida*, A. Orfao*, J.L. Bello
Servicio de Hematología Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
(*) Servicio de Citometría del Hospital Universitario de Salamanca
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Varón de 48 años con síndrome general, blastos de aspecto linfoide en médula ósea CD56+ CD4-, en ausencia de marcadores de línea por inmunofenotipo |
