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 Imagen 6 |
EXPLORACIÓN FÍSICA |
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Febril (38 °C). Taquicardia. Palidez mucocutánea. No se palpan visceromegalias ni adenopatías.
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DIAGNÓSTICO |
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Probable panmielosis aguda con mielofibrosis (Organización Mundial de la Salud, OMS).
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS |
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Hemograma: Hemoglobina 61,1 g/l; VCM 89 fl; plaquetas 27 x 109/l; leucocitos 2,5 x 109/l (43% segmentados, 23% linfocitos, 6% monocitos, 2% promielocitos, 8% mielocitos, 14% metamielocitos, 1% blastos) y 6 eritroblastos por cada 100 leucocitos. En el frotis de sangre periférica se observaron dacriocitos aislados. VSG 120 mm a la 1ª h. Estudio de coagulación normal excepto fibrinógeno 7,1 g/l.
Bioquímica sérica, destacaba: Glucosa 15,5 mmol/l (normal: 4,1-6,9), LDH 40,2 μkat/l (normal < 3,4), ferritina 1400 μg/l (normal: 30-300), calcio 2,64 mmol/l (normal: 2,1-2,54).
Estudios microbiológicos: Hemocultivos y urocultivos negativos, HBcIgG positivo, VHC y VIH negativos.
Aspirado medular: Extracción difícil sin obtención de material medular.
Biopsia de médula ósea: Celularidad muy aumentada con desaparición de la grasa, infiltración difusa por megacariocitos maduros dismórficos y presencia de blastos (figuras 1-3). Serie roja con rasgos diseritropoyéticos. Fibrosis reticulínica difusa marcada (figura 4).
Inmunohistoquímica: Los megacariocitos eran positivos para FVIII (figura 5), Ulex Europeus y CD34 (figura 6), y los blastos eran positivos para CD34 y ocasionalmente para FVIII y Ulex Europeus. Negatividad para CD45, CD15, muramidasa y CD68.
Cariotipo de sangre periférica: 46,XY[3]
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TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN |
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Durante el ingreso el paciente precisó soporte transfusional (concentrados de hematíes y plaquetas), antibióticos por fiebre y pamidronato por hipercalcemia. Se observó una disminución de la lactato deshidrogenasa (LDH) y aumento de la cifra de plaquetas, por lo que se inició tratamiento con ácido zoledránico 4 mg/i.v. mensual de forma ambulatoria.
Al tercer mes del inicio del tratamiento se normalizaron los parámetros bioquímicos y el hemograma, sin soporte transfusional, presentaba: hemoglobina 100 g/l, plaquetas 205 x 109/l, y leucocitos 4,1 x 109/l. Al cuarto mes del diagnóstico se realizó un nuevo aspirado medular sin obtenerse material medular y una biopsia ósea que mostraba una celularidad aumentada con hiperplasia trilineal sin evidencia de infiltración blástica y con disminución significativa de la fibrosis y del número de megacariocitos maduros respecto a la biopsia previa. El paciente siguió con tratamiento con ácido zoledránico y no precisó soporte transfusional.
Al décimo mes del diagnóstico se detectan datos de progresión. Hemograma: Hemoglobina 89 g/l; VCM 84fl; plaquetas 18 x 109/l; leucocitos 41,8 x 109/l (14% segmentados, 6% linfocitos, 1% monocitos, 2% promielocitos, 7% mielocitos, 7% metamielocitos, 1% basófilos, 62% blastos). En el examen morfológico de sangre periférica se observaron: aislados dacriocitos, displasia en serie granulocítica, plaquetas grandes con presencia de megacarioblastos ocasionales y blastos heterogéneos, algunos con inicio de granulación y otros de tamaño medio, cromatina laxa, nucléolo con citoplasma basófilo agranular y algunos con prolongaciones citoplasmáticas.
Citoquímica: La tinción de MPO fue positiva en el 44% de los blastos y negativa para las tinciones de esterasas inespecíficas. El CD61 (FAAFA) fue positivo en el 10% de los blastos.
Inmunofenotipo por citometría de flujo: La población blástica expresa CD45(d), CD34, anti-MPO, CD117, CD33, CD13, CD15(d), CD7, CD9, CD123, CD71, CD38; negatividad para otros marcadores monocitoides, eritroides y linfoides B y T.
El estudio citogenético (sangre periférica) mostraba un cariotipo complejo: 48-50, XY, add(1)(q44), +2, der(2), add(5)(p15), -6, der(8), hsr(11) (p11p13), +2- 4mar[20].
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DISCUSIÓN DEL CASO |
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En la clasificación de la OMS la panmielosis aguda con mielofibrosis (PAMF) es un subtipo de leucemia mieloide aguda (LMA). La PAMF se caracteriza por una proliferación panmieloide acompañada de fibrosis en médula ósea. Es una forma muy rara de LMA que suele presentarse en adultos. Clínicamente se caracteriza por una presentación aguda con síntomas constitucionales, esplenomegalia ausente o mínima y pancitopenia marcada. Los hallazgos en sangre periférica muestran en la serie roja una poiquilocitosis mínima con presencia ocasional de eritroblastos, cambios displásicos en serie granulocítica y blastos aislados (<5 %). El aspirado medular con frecuencia es seco. La biopsia ósea es habitualmente hipercelular con hiperplasia trilineal en grado variable destacando la proliferación megacariocítica con dismegacariopoyesis marcada, presencia de focos de células inmaduras y blastos. Se presenta con fibrosis reticulínica en grado variable y en raras ocasiones fibrosis colágena. La enfermedad progresa rápidamente a insuficiencia medular grave o leucemia aguda. El pronóstico es desfavorable con escasa respuesta a quimioterapia y supervivencia inferior al año.
El diagnostico diferencial de la PAMF se debe establecer con procesos que cursan con fibrosis medular. La leucemia megacariocítica aguda (LMA-M7) acompañada de fibrosis puede presentar características clínicas y morfológicas similares a PAMF, pero si en la médula ósea predomina una proliferación uniforme de blastos con diferenciación megacariocítica confirmada por marcadores inmunológicos o ultraestructura se recomienda el diagnóstico de LMA-M7 con fibrosis. El diagnóstico diferencial entre PAMF y LMA con fibrosis, y sobre todo con la LMA con displasia multilineal y fibrosis, puede ser muy complejo y en ocasiones arbitrario. Si en médula ósea predomina la proliferación blástica se debe clasificar como LMA con fibrosis, y si existe una proliferación panmieloide con fibrosis, el término más apropiado es de PAMF. Los síndromes mielodisplásicos con mielofibrosis pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial con la PAMF por el solapamiento de características morfológicas, aunque clínicamente la PAMF presenta un inicio más agudo y supervivencia más corta que los SMD.
Nuestro paciente presentaba un cuadro de inicio agudo con pancitopenia y sin esplenomegalia. Los hallazgos en la biopsia ósea mostraban un empedrado de megacariocitos maduros que desplazaban las otras series hematopoyéticas, fibrosis marcada y menos de un 20% de blastos con positividad por inmunohistoquímica para CD34 y sólo ocasionalmente positivos para marcadores de estirpe megacariocítica. Nuestro paciente no cumplía los criterios de la OMS para el diagnóstico de LMA con displasia multilineal ni LMA-M7 y presentaba características clínicas y morfológicas superponibles a la PAMF. Existe discusión sobre si PAMF es una entidad clínico-patológica bien definida. Algunos autores proponen considerarla un subtipo de LMA como se define en la clasificación de la OMS y para otros autores no es una entidad bien definida y puede incluir casos de SMD de novo con mielofibrosis o LMA con fibrosis.
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RECORDAR QUE... |
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BIBLIOGRAFÍA |
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HISTORIA CLÍNICA |
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Paciente varón de 72 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, que ingresó para estudio de pancitopenia y fiebre. Presentaba astenia, anorexia y pérdida de 5 kg de peso, de 1 mes de evolución.
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CASOS CLÍNICO-CITOLÓGICOS DEL GECH |
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Congreso de Madrid, 2005. Caso clínico-citológico número 7
PROLIFERACIÓN AGUDA DE MEGACARIOCITOS MADUROS: ¿PANMIELOSIS AGUDA CON MIELOFIBROSIS?
E. Alonso (1), E. de la Banda (1), M. Arnan (1), I. Español (4), V. Romagosa (2), J. Berlanga (3) y A. Domingo-Claros (1)
(1) Sección de Citología Hematológica. IDIBELL. Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona
(2) Servicio de Anatomía Patológica. IDIBELL. Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona
(3) Servicio de Hematología. IDIBELL. Instituto Catalán de Oncología. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona
(4) Servicio de Oncología. Hospital General de L’Hospitalet. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona
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Proliferación aguda de megacariocitos maduros: ¿Panmielosis aguda con mielofibrosis? |
