Casos clínico-citológicos del GECH

M.T. Ardanaz, R. Hernández, R. Díaz de Otazu, J.I. Martín-Subero, J.I. Rodríguez, M.J. Calasanz, J.M. Guinea

Linfoma con t(8;14), t(14;18), traslocación de BCL6 y algunas diferencias morfológicas entre el frotis y el corte histológico de médula ósea

M.T. Ardanaz (1), R. Hernández (1), R. Díaz de Otazu (2), J.I. Martín-Subero (3), J.I. Rodríguez (1), M.J. Calasanz (4), J.M. Guinea (1)

Servicios de
(1) Hematología y
(2) Anatomía Patológica. Hospital Txagorritxu. Osakidetza. Vitoria-Gasteiz.
(3) Departamento de Genética. Universidad de Kiel.
(4) Departamento de Genética. Universidad de Navarra. Pamplona. Club Citológico Vasco-Navarro.

Historia clínica

Varón de 40 años, alérgico a la penicilina, sin antecedentes clínicos de interés, que consulta por síndrome febril de 39 °C durante 3 semanas, de predominio nocturno, acompañado de sudoración profusa.

También presenta dolor en epigastrio opresivo, continuo que empeora en decúbito supino. No vómitos, pérdida de peso, ni astenia.

Tras recetarle su médico de cabecera un complejo vitamínico, siente parestesia en dedos y boca por lo que se le trata con prednisona por sospecha de reacción anafiláctica. La fiebre desaparece y mejora.

Ingresa para estudio de una masa epigástrica.

Exploración física

Adenopatía laterocervical izquierda de 0,5 cm de diámetro. Abdomen blando y doloroso. Hepatoesplenomegalia. Masa en epigastrio. ECOG 2.

Pruebas complementarias

Hemograma: leucocitos 8,5 ×10⁹/l (54% segmentados, 10% linfocitos, 1% monocitos, 12% cayados, 10% metamielocitos y 12% de blastos), hemoglobina 144 g/l y plaquetas 89 ×10⁹/l.

En el examen del frotis de sangre periférica se observaban un 12% de células de gran tamaño, con citoplasma amplio y basófilo; núcleos de forma variable, en ocasiones de contorno irregular, con uno o más nucléolos prominentes (figura 1)

Coagulación: normal.

LCR: morfología y bioquímica negativas.

Bioquímica: LDH: 19.000 U/l (230-460), AST: 147 U/l (2-40), ALT: 153 U/l (2-40), urato: 595 (mol/l (202,3-416,5).

Serología: CMV IgG e IgM, hepatitis A, VEB, Coxiella burnetti, Salmonella typhi y paratyphi, toxoplasma IgG e IgM negativos

Aspirado medular: hipercelular con un 78% de células de distinto tamaño, con predominio de células grandes, basófilas, con numerosas vacuolas. El núcleo central o excéntrico, tenía un contorno irregular, en ocasiones con hendiduras y/o pliegues, presentando ocasionalmente aspecto partido. Las mitosis eran numerosas. Estas células fueron negativas para la mieloperoxidasa, esterasas inespecíficas y PAS (figura 2)

El estudio inmunofenotípico fue positivo para CD79a, CD19, CD20, CD45, SIg kappa, HLA-DR y CD38; fue negativo para CD10, MPO, cCD3, CD2, CD33, CD34, CD117, FMC-7, SIg lambda, CD14, CD15 y CD56.

Biopsia de médula ósea: Infiltración difusa por un linfoma no hodgkiniano de célula grande inmadura de aspecto blástico: Linfoma difuso de células grandes B. Celularidad hematopoyética reducida con elementos de las tres series (figura 3).

Estudio citogenético: se realiza análisis citogenética convencional (cariotipo de bandas G) en médula ósea. En 30 metafases, además de células normales (7%), se encontró un clon hiperdiploide de 75 cromosomas en el que caben destacar las siguientes alteraciones cromosómicas estructurales: cromosoma derivado del brazo largo del cromosoma 3, adición del cromosoma 14 a nivel de la banda 14q32 y presencia de numerosos cromosomas dobles menudos (dmin): 75,X, + X, + X,Y, + der(3)(q26)x2,add(14)(q32)x2, + 2mar,20-30dmin < inc >

Tras evaluar el resultado del análisis citogenético convencional se realizaron estudios de hibridación in situ (FISH) sugeridos por el cariotipo: BCL-6 (por la implicación del cromosoma 3) (figura 4), IGH-BCL2 (por la implicación del cromosoma 14) (figura 5) e IGH-MYC (por la presencia de los dobles diminutos que sugieren amplificación génica) (figura 6). Los resultados de FISH confirman la implicación de IGH-BCL2, reordenación de BCL6 y también la de IGH-MYC (todos los dobles diminutos resultan ser IGH-MYC).

Exploraciones radiológicas: Rx de tórax: derrame pleural izquierdo.

TC toracoabdominal: adenopatías retroperitoneales y mesentéricas, así como con infiltración del mesenterio y peritoneo con ascitis. Hepatoesplenomegalia. Mínimo derrame pleural izquierdo.

TC craneal: signos de atrofia cerebral cortical.

Diagnóstico

Linfoma difuso de células grandes B, estadio IV-B. IPI 4.

Tratamiento y evolución

Se inició poliquimioterapia según el protocolo BFM 86 (ciclofosfamida, prednisona, metotrexato, ARA-C, hidrocortisona, vincristina, ifosfamida, VM-26, etc.)

El enfermo falleció por shock séptico en la aplasia posquimioterapia del 2º ciclo.

Se solicitó necropsia que no fue autorizada por la familia.

Discusión del caso

Los linfomas difusos de célula grande B (LDCGB) constituyen un grupo heterogéneo dentro de los LNH. En general, son altamente agresivos, de evolución rápida y con frecuencia responden bien al tratamiento quimioterápico siendo potencialmente curables.

Estudios recientes orientados a identificar y valorar parámetros moleculares, en series amplias de estos tumores (microarrays), sugieren la existencia de diferentes subgrupos de pronóstico diferente y desigual respuesta al tratamiento.

La citología puede tener caracteres variables: tipo centroblástico, inmunoblástico o pleomórfico. Algunos casos pueden mostrar un alto índice proliferativo y patrón en cielo estrellado, lo que condiciona un estudio citogenético o molecular para excluir un lifoma de Burkitt.

En un 15-25% de los LDCGB se detectan translocaciones que afectan a la región 3q27, locus del gen BCL6, lo que se ha relacionado con un origen extraganglionar. Así mismo, a nivel molecular, el reordenamiento de BCL6 se detecta en el 30-40%. En el 70% de estos linfomas se identifica una mutación de BCL6.

El BCL6 y el CD10 marcan tumores originados en el centro germinal, mientras que el CD138 (syndecan-1) identifica tumores con diferenciación inmunoblástico-plasmática.

La expresión de bcl-2 es más frecuente en los LDCGB de origen ganglionar. Esta expresión se correlaciona con una menor supervivencia global y, especialmente, a una supervivencia libre de enfermedad más corta. La translocación BCL2 con IGH es detectable, aproximadamente, en un 20% de los LDCGB.

El linfoma folicular (LF) se transforma, hasta un 60% de los casos, en un LDCGB. El 85 % de los LF tienen una t(14;18) que conduce a una sobreexpresión de bcl-2. Esta expresión de bcl-2 ha adquirido una utilidad diagnóstica para identificar fases precoces (o indolentes) de dicho linfoma. El oncogén BCL2 está estrechamente relacionado con la etiopatogenia al interferir en la muerte celular por apoptosis.

La expresión de p53 se ha asociado, como en otros linfomas, a una pobre respuesta a la quimioterapia y a supervivencias más cortas.

Los LDCGB de novo pueden subclasificarse según diversos mecanismos patogénicos definidos por ciertas alteraciones genéticas primarias. El primer subgrupo, con reordenamiento de BCL-6 que expresa la proteína bcl-6. El segundo que presenta, además, una translocación (14;18) y un reordenamiento BCL2-IGH que podrían considerarse transformaciones de un linfoma centrofolicular no detectados durante la fase folicular. El tercero, que muestra una amplificación de BCL2 con sobreexpresión de la proteína bcl-2. En este último no se presenta la t(14;18), aunque frecuentemente se identifican alteraciones citogenéticas a nivel de 18q.

En nuestro caso se observó una t(8;14) en dmin, una t(14;18) y una translocación de BCL6 con un partner desconocido, además de una deleción de P53. En conjunto el análisis genético apoya el diagnóstico de LDCGB (BCL6), probablemente transformado de un folicular previo (IGH-BCL2), con IGH-MYC amplificado.

Por la morfología se planteó el diagnóstico diferencial entre un linfoma Burkitt-like, un LDCGB y un linfoma Burkitt. En los cortes de médula ósea las células tumorales presentaban un citoplasma bien definido y basófilo, y núcleos grandes con uno o más nucléolos prominentes centrales. Estos caracteres son los de la variante inmunoblástica del LDCGB y son diferentes de la centroblástica que exhibe mayor variación del tamaño nuclear y nucléolos pegados a la carioteca. En el linfoma Burkitt lo característico son las células de mediano tamaño y el patrón en “cielo estrellado”.

Algunos autores como Chan describen en el LDCGB, numerosos tipos morfológicos: mixoide, de células fusiformes, de células en anillo de sello, de células claras, con diferenciación plasmática, y otros, que nos da una idea de la dificultad para identificar, en algunos casos, el LDCGB y de la necesidad de comprobar su fenotipo diferencial.

Nuestro diagnóstico final es el de un linfoma difuso B de célula grande, subvariedad inmunoblástico, probablemente transformado de un linfoma folicular indolente.

Recordar que...

• Los LDCGB leucemizados presentan gran variabilidad morfológica que exige para su identificación que el diagnóstico sea multidisciplinar.
• La técnica de hibridación in situ con fluorescencia (FISH) permite, en estos casos con cariotipo complejo, identificar con facilidad las alteraciones genéticas asociadas a linfoma.

Bibliografía

1. Gaidano G, Dalla-Favera R. Molecular biology of lymphoid neoplasms. En: Mendelsohn J, Howley PM, Israel MA, Liotta LA, eds. The Molecular Basis of Cancer. Philadelphia: WB Saunders, 1995; p. 18-37.
2. Dalla-Favera R, Ye BH, Lo Coco F, et al. BCL-6 and the molecular pathogenesis of B-cell lymphoma. Cold Spring Harb Symp Quant Biol 1994; 59:117-23.
3. Bosga-Bouwer AG, Van Imhoff GW, Boonstra R, et al. Follicular lymphoma grade 3B includes 3 cytogenetically defined subgroups with primary t(14;18),3q27, or other translocations: t(14;18) and 3q27 are mutually exclusive. Blood. 2003;101:1149-54.
4. Lossos IS, Alizadeh AA, Diehn M, et al. Transformation of follicular lymphoma to diffuse large-cell lyphoma: Alternative patterns with increased or decreased expresion of c-myc and its regulated genes. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99:886-91.