Casos clínico-citológicos del GECH

S. Del Castillo, A. Fernández, E. Clavijo, A. Campos, A. Rosell, R. García, M.P. Queipodellano, I. Pérez, M.J. Moreno, M. Carbona, S. de la Torre, G. Ramírez

Diagnóstico precoz de fiebre recurrente

S. Del Castillo (1), A. Fernández (2), E. Clavijo (3), A. Campos (1), A. Rosell (1), R. García (1), M.P. Queipodellano (1), I. Pérez (1), M.J. Moreno (1), M. Carbona (1), S. de la Torre (1), G. Ramírez

Servicios de
(1) Hematología,
(2) Análisis Clínicos y
(3) Microbiología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.

Historia clínica

Mujer de 25 años de edad sin hábitos tóxicos ni otros antecedentes de interés, salvo anemia ferropénica por polimenorrea.

Acude a Urgencias a finales de junio de 2004, por escalofríos y fiebre de hasta 40 °C de 4 días de evolución, de predominio vespertino, que no cede con ibuprofeno y que se acompaña de cefalea intensa con sensación de punzada holocraneal. La paciente no refiere datos de localidad infecciosa. Achaca el cuadro a una posible insolación, ya que el día anterior había estado realizando, como trabajo ocasional, labores de azafata en una convención realizada en un campo de golf, directamente sobre la hierba y al sol. Otras tres compañeras que trabajaron con ella tenían también fiebre con vómitos. Las tres habían comido lo mismo.

Exploración física

Ningún hallazgo patológico, salvo la hipertermia. No se observa tampoco la presencia de picaduras de insectos en las piernas ni en ninguna otra zona de la piel.

Pruebas complementarias

Leucocitos 6,91 x 10⁹/l (granulocitos, 87%; linfocitos 4%; monocitos 8%; eosinófilos 1%); Hb 102,9 g/l; VCM 86 fl; plaquetas 23 x 10⁹/l. Glucosa, urea, creatinina, iones, GOT, GPT, bilirrubina, GGT, B12, ácido fólico, coagulación y orina: todos normales. VSG 57 mm, sideremia 40 μg/dl, transferrina 440 mg/dl, ferritina 80 μg/l (1 mes después 5), PCR 11,3 mg/dl.

Ante el hallazgo de trombocitopenia se solicita revisión del frotis de sangre periférica donde, junto a neutrofilia con desviación a la izquierda, refuerzo de granulación secundaria y vacuolización ocasional en granulocitos, se cuentan 70 x 10⁹/l plaquetas por el método de Fonio, de tendencia ligeramente macrocítica, y se observa en serie roja moderada microcitosis con hipocromía. Llama la atención del observador la presencia de unas formaciones filamentosas onduladas de aspecto espiroquetiforme, de entre 7 y 30 μ de longitud, que se repiten en casi todos los campos, y que se identifican como Borrelia (figuras 1 y 2)

Diagnóstico

Fiebre recurrente por Borrelia.

Tratamiento y evolución

Tras extracción de hemocultivos y coprocultivos, que fueron negativos, la paciente inicia tratamiento con doxiciclina a dosis de 100 mg/12 h i.v., con una excelente respuesta, desapareciendo la fiebre y las cefaleas en 24 h.

Se realizaron estudios séricos mediante IFI para Borrelia burgdorferi al día siguiente y 1 mes después, con resultados negativos. Asimismo fue negativa la prueba de RPR.

En el momento del alta la paciente presenta leucocitos 4,2 x 10⁹/l (granulocitos 55%; linfocitos 35%; monocitos 7%; eosinófilos 3%); hemoglobina 104 g/l; VCM 83 fl; plaquetas 314 x 10⁹/l y en el frotis aparecen datos propios de ferropenia en serie roja, sin otros hallazgos.

Al mes del alta la analítica era completamente normal y no había presentado recurrencia de la fiebre.

Discusión del caso

Las infecciones causadas por Borrelia en el ser humano pueden producir dos grupos de cuadros clínicos (1, 2):

1. La enfermedad de Lyme causada por B. burgdorferi. Es responsable de producir enfermedad de manifestaciones diferentes en distintas partes del mundo. Las regiones más afectadas son el noroeste y medio oeste de Estados Unidos, aunque también se presenta en Europa, Asia y Australia, en zonas boscosas y húmedas. La Borrelia es transmitida por garrapatas que parasitan a ratones y ciervos, y el cuadro en humanos se suele presentar en verano. El cuadro clínico cursa en tres fases: una primera con manifestaciones dérmicas, conocida como eritema migratorio, que aparece en días a semanas desde la infección; una segunda fase diseminada con manifestaciones neurológicas, cardíacas, articulares y otros órganos sistémicos, que se manifiesta meses después; y por último, una fase tardía en la que pueden aparecer secuelas permanentes. B. burgdorferi se visualiza excepcionalmente en la sangre y se debe buscar en tejidos como piel, sinovial, bazo, riñón o médula ósea. La serología para detectar anticuerpos contra B. burgdorferi es el método diagnóstico de elección (3)
2. La fiebre recurrente que se presenta como dos cuadros clínicos diferentes según el vector de Borrelia
   • La fiebre recurrente epidémica, causada por B. recurrentes y transmitida por piojos, se localiza en África central y oriental, y es de curso clínico más grave.
   • La fiebre recurrente endémica, causada por diversas especies de Borrelia (B. hispanica en nuestro país) y transmitida por garrapatas, de amplia distribución en todo el mundo y de curso más benigno.

La fiebre recurrente suele aparecer en los meses de verano coincidiendo con la eclosión del vector y el cuadro clínico suele comenzar en el momento en que la Borrelia alcanza el torrente sanguíneo tras la picadura, que a menudo es inaparente, en forma de fiebre de 3 a 6 días de duración, acompañada de cefalea y vómitos. La fiebre desaparece por crisis coincidiendo con la eliminación del germen de la sangre tras la aparición de anticuerpos frente a la proteína variable de membrana, pero 7 a 10 días después una Borrelia con diferentes antígenos de membrana reaparece repitiéndose la generación de anticuerpos específicos y desaparición de la fiebre al tiempo que la Borrelia es eliminada de la sangre. Este proceso se repite varias veces y puede conducir a secuelas neurológicas. Hasta un 5% de los pacientes no tratados mueren durante las crisis. Por el contrario la forma transmitida por piojos suele presentar una única recurrencia, si bien la mortalidad es mayor (hasta el 40%).

En el laboratorio se suele presentar anemia moderada y trombocitopenia que probablemente esté en relación con adhesión de la Borrelia a las plaquetas y aclaración de éstas de la circulación (4, 5). El recuento leucocitario suele ser normal. Se puede observar elevación de transaminasas, bilirrubina y prolongación de los tests de coagulación. En un 5-10% de los casos aparece positividad para serología de lúes como reacción cruzada frente a esta espiroqueta. Los estudios serológicos no son de utilidad dada la gran variabilidad antigénica del germen, que una vez que es eliminado por los anticuerpos específicos reaparece de nuevo en la sangre, aproximadamente 1 semana después, con una nueva variante antigénica, dando lugar a la recurrencia y repitiendo el ciclo de formación de anticuerpos específicos, eliminación de la sangre y regreso con otra variante. El paso recurrente por la sangre en los episodios febriles convierte a la observación directa de la Borrelia en el frotis en el método diagnóstico de elección (3).

Por otra parte, la poca disponibilidad de antisueros específicos para Borrelias distintas de B. burgdorferi hace prácticamente imposible el diagnóstico serológico, lo que unido al muy difícil crecimiento in vitro (se precisan medios específicos como el de Kelly) deja la visualización del frotis de sangre periférica prácticamente como la única posibilidad de hacer el diagnóstico de certeza. Afortunadamente las Borrelias en los episodios febriles aparecen abundantemente en la sangre. La tinción con naranja de acridina y la visualización en microscopio de fluorescencia aumentan su detección.

En nuestra paciente, la revisión del frotis motivada por la trombocitopenia que presentaba, dio lugar a un diagnóstico inusualmente precoz, lo que permitió abortar la enfermedad antes de que presentara recurrencias y apareciera un cuadro clínico y analítico más florido, al tiempo que se evitaron posibles complicaciones de la enfermedad.

Recordar que...

• La sospecha clínica de fiebre recurrente no se suele hacer hasta que se han producido al menos dos ciclos de fiebre-crisis-recurrencia con el consiguiente riesgo de complicaciones en cada crisis.
• Los cultivos y estudios serológicos son de escasa utilidad para el diagnóstico de la fiebre recurrente.
• La observación cuidadosa del frotis de sangre periférica yendo más allá de la revisión de las tres series hematológicas, puede establecer diagnósticos sumamente precoces de la enfermedad, previniendo complicaciones.

Bibliografía

1. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Nueva York: Churchill Livingstone; 2000. p. 2502-18.
2. Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, editors. Infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunder; 1998. p. 1587-9.
3. Brouqui P, Bacellar F, Baranton G, et al. Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe. Clin Microbiol Infect. 2004;10:1108-32.
4. Alugupalli KR, Michelson AD, Bernard MR, et al. Platelet activation by a relapsing fever spirochaete results in enhanced bacterium-platelet interaction via integrin _IIb_3 activation. Mol Microbiol. 2001;39:330-40.
5. Alugupalli KR, Michelson AD, Joris I, et al. Spirochete-platelet attachment and thrombocytopenia in murine relapsing fever borreliosis. Blood. 2003;102:2843-50.