AJ Díaz Cruz1, ME Cornejo2, E Domínguez Banegas1, A Delgado1, L Ballester3

1. Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. 2. Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital San Cecilio (PTS) de Granada. 3. Servicio de Inmunología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada.

Historia clínica

Varón de 66 años que acude al servicio de Urgencias del hospital derivado desde Atención Primaria por pancitopenia. El paciente refería un cuadro clínico de 3 semanas de evolución de mal estado general, síndrome constitucional (anorexia y pérdida de 4kg en las últimas 2 semanas), síndrome anémico (astenia y palidez muco-cutánea), síndrome febril con sensación distérmica, sudoración nocturna y lesiones en cavidad oral. Negaba clínica hemorrágica a cualquier nivel corporal.

No existían antecedentes personales ni familiares de interés.

Exploración física

• Regular estado general con ligera palidez muco-cutánea.
• Cabeza y cuello: lesión blanquecina, membranosa y dolorosa a la palpación en maxilar inferior y mucosa yugal izquierda. No se observaba hiperplasia gingival ni lesiones de aspecto hemorrágico. No se palpaban adenopatías cervicales.
• Auscultación cardio-respiratoria: sin ruidos sobreañadidos.
• Abdomen: no se palpaban visceromegalias.

Pruebas complementarias

1. Analítica:

Hemograma: Hb 10.8 g/L, VCM 98.8 fL, reticulocitos 47.01 x10^9/L (1.46%), leucocitos 0.41 x10^9/L, (neutrófilos 0.08 x10^9/L, linfocitos 0.27 x10^9/L, monocitos 0.06 x10^9/L), plaquetas 80 x10^9/L.

Bioquímica: creatinina 1.22 mg/dL, ácido úrico 3 mg/dL, AST 13 U/L, ALT 7 U/L, bilirrubina total 1.91 mg/dL (directa 0.71 mg/dL e indirecta 1.2 mg/dL), LDH 187 UI/L, ferritina 1937.1 ng/mL, transferrina 161 mg/dL, IST 31.1%, ácido fólico 4 ng/mL, vitamina B12 670 pg/mL, proteína C reactiva: 94.9 mg/L.

Pruebas de coagulación: TP 16.7 seg (53%), INR 1.49, TTPa 26.5 seg (ratio 0.83), fibrinógeno 663 mg/dL.

2. Frotis de sangre periférica:

Difícil valoración morfológica debida a la pancitopenia.

Se observaron algunas células de aspecto inmaduro, tamaño mediano y cromatina laxa (algunas con nucleolo), citoplasma basófilo con granulación y algún elemento con astillas. Algún blasto presentaba núcleo de contorno convoluto y aspecto monocitoide (Figura 1).

3. Aspirado de Médula Ósea:

3.1 Mielograma: destacaba un aumento de la celularidad y disminución de megacariocitos (Figura 2) con un 67% de promielocitos atípicos de distinta morfología: agranulares, con granulación y con un número variable de astillas (Figura 3 y 4). Así mismo, se observaba una marcada disminución de granulocitos semimaduros y maduros. La serie eritroide era del 22%, con 9% de elementos dismórficos.

3.2 Citoquímica: la tinción de mieloperoxidasa (MPO) mostró una positividad heterogénea en el 70% de las células inmaduras (Figura 5). En la tinción de Periodic Acid-Schiff (PAS) se observó positividad muy débil (Figura 6) y la tinción de esterasa fue negativa (Figura 7). La tinción de Perls mostraba un 5% de sideroblastos tipo I, 8% tipo II y 4% en anillo.

3.3 Inmunofenotipo: serie monocítica: 8,9%, serie linfocítica: 15% y células plasmáticas: 0,24%. En la serie mieloide destacaba la presencia de un 4% de células blásticas mieloides: CD13+, CD33+, CD117+, CD34+ y HLA-DR+. Un 60% de células con diferenciación promielocítica: CD117+, CD13+, CD71+, CD33+, CD15+/-, CD38+, CD64+, cyMPO+, CD4débil, CD34muy débil, CD35-, IREM2-, CD2-, CD7-, CD56-, CD14-, CD11b- y HLA-DR- (Figura 8) y un 9.7% de granulocitos con maduración terminal.

3.4 Citogenética (cariotipo): 46, XY [20]. Se analizaron 20 metafases que mostraron un cariotipo sin anomalías numéricas ni estructurales (Figura 9).

3.5 Citogenética (FISH): resultados negativos con sondas dual fusión y break apart de t(15;17) y reordenamientos RARA. Tampoco se detectaron anomalías en t(8;21), inv16, KMT2A, del5q, del7q y del17p.

3.6 Estudio molecular (PCR): no se detectaron mutaciones en genes FLT3 y NPM1, pero sí un 7.1% de transcrito BCR1 del gen de fusión PML::RARA (Figura 10). Resultado confirmado en una segunda determinación.

3.7 Panel NGS: panel comercial de Sophia Genetics que comprende regiones completas de 98 genes relacionados con neoplasias mieloides. En el estudio de mutaciones se detectó una variante patogénica en el gen WT1. En el estudio de CNVs se identificó tan sólo una amplificación parcial de PML (exones de 1-6 de un total de 8 exones) localizado en el brazo largo del cromosoma 15, siendo compatible con ganancia 15q24.

En el estudio de fusiones de la muestra del paciente se obtuvo un total de 10.563.898 lecturas de las que un 11% de las mismas fueron mapeadas con éxito, habiendo detectado el reordenamiento PML::RARA t(15;17)(q22;q 12) (Figura 11).

Diagnóstico

Leucemia Promielocítica Aguda variante morfológica hipergranular con cariotipo y FISH negativos con reordenamiento PML::RARA críptico.

Tratamiento y evolución

Al principio, dada la sospecha clínica, analítica y morfo-inmunofenotípica de LMA M3, promielocítica, se administró ATRA que se suspendió ante los resultados negativos del estudio citogenético (cariotipo y FISH). Se inició, entonces, protocolo quimioterápico con citarabina e idarrubicina, ampliándose, no obstante, el estudio molecular para la detección de posibles mutaciones en FLT3 y NPM1, así como el gen de fusión PML::RARA. Una vez confirmada la presencia del gen de fusión, se suspendió quimioterapia continuando con protocolo de Inducción PETHEMA LPA 2017. Riesgo intermedio-bajo.

Tras la inducción, se realizó estudio medular de reevaluación con resultados negativos para enfermedad a nivel morfológico, inmunofenotípico y molecular. El paciente permanece en respuesta completa y continúa protocolo de tratamiento.

Discusión del caso

En el diagnóstico de las Leucemias Mieloblásticas Agudas (LMA), la nueva clasificación propuesta por la OMS (1) y el grupo de Consenso Internacional (2) utiliza un algoritmo jerárquico basado en alteraciones genéticas que definen las LMA con características clínicas, morfológicas, inmunofenotípicas, citogenéticas y pronósticas concretas (3). No obstante, es frecuente que algunas entidades genéticamente distintas presenten similitudes clínicas, morfológicas y/o inmunofenotípicas, lo que dificulta el diagnóstico temprano y retrasa el inicio de un tratamiento específico. Un ejemplo de ello es la Leucemia Promielocítica Aguda (LPA), sus variantes genéticas y las LMA conocidas como “LPA/M3-like” (4,5). Por tanto, es esencial una alta sospecha clínica y un diagnóstico diferencial completo que integre todos los datos morfológicos, inmunofenotípicos y moleculares.

La LPA clásica representa el 98% de todos los casos de LPA y se reconoce genéticamente por la existencia del gen de fusión PML::RARA, producto de la traslocación t(15;17)(q22;q21). Aunque ésta se detecta en el 80-90% de los casos por citogenética convencional, pueden ocurrir fallos de detección en casos con traslocaciones cripticas, siendo necesario el estudio por FISH que identifica casi el 100% de los reordenamientos PML::RARA. No obstante, en ocasiones, el FISH también es negativo y se requiere el estudio molecular por PCR y/o técnicas de secuenciación para confirmar el diagnóstico (6,7).

Morfológicamente, la LPA se caracteriza por la presencia de promielocíticos atípicos (hipergranulares, en la variante hipergranular (75%) o hipogranulares en la variante microgranular (25%)), aunque también se han descrito patrones morfológicos “M1 o M2-like” con una mayor proporción de mieloblastos. La tinción de mieloperoxidasa (MPO) es positiva y el inmunofenotipo más común es HLA DR-, CD117+, CD123+, CD34-, CD13+, CD33+, cMPO+, CD11b-, CD15- , CD2- y CD56-. En la variante hipogranular, CD34, CD2 y CD56 pueden ser positivos. A veces puede existir trisomía del 8 en la citogenética (5,8).

El 2% restante de los casos de LPA corresponde a reordenamientos atípicos del gen RARA con otros genes distintos de PML y se denominan “LPA con variante de traslocación RARA”. La más frecuente, la del gen de fusión ZBTB16::RARA (1% de los reordenamientos atípicos con RARA) que se debe a la traslocación t(11;17)(q23;q21). Estos casos de reordenamientos atípico, morfológicamente se diferencian de la LPA clásica en que los promielocíticos patológicos suelen carecer de bastones de Auer, pueden presentar inclusiones cristalinas y el núcleo es regular sin lobulaciones. En la serie granulocítica madura pueden aparecer rasgos de displasia como hipogranulación y pseudo-Pelger. El inmunofenotipo es similar y genéticamente presentan con más frecuencia un cariotipo complejo y mutaciones en genes como TET2, RUNX1, CSF3R, AIRD1A, FLT3 y SRSF2 (4).

Por último, existen otras alteraciones genéticas sin reordenamiento RARA demostrado que dan lugar a leucemias conocidas como “LPA/M3-like” y, entre las que se incluyen la LMA con NPM1 mutado (30% de las LPA/M3-like)(9,10), la LMA con KMT2A mutado (5) y los reordenamientos con el gen RARB o el gen RARG (4). Morfológicamente, pueden ser semejantes a la LPA clásica microgranular y comparten rasgos inmunofenotípicos: HLA DR-, CD117+, CD123+, CD34- (a veces positivo), CD13+, CD33+, cMPO+ y CD11b-. En este contexto, se han identificado marcadores citométricos que pueden ayudar al diagnóstico diferencial de estas entidades. Alrededor del 60% de las LPA clásicas variante hipogranular son CD34 y CD2 positivas, a diferencia de la LMA con NPM1 mutado y la LMA con KMT2A mutado. Sólo el 15% de las LMA con NPM1 mutado son CD15 positivas, al contrario que la LPA clásica variante hipogranular y la LMA con KMT2A mutado. Por último, sólo el 42% de las LMA con KMT2A mutado son cMPO positivas, a diferencia de la LMA con NPM1 mutado y la LPA clásica variante hipogranular (5).

Recordar

La LMA es un grupo heterogéneo de enfermedades clonales caracterizadas morfológica, inmunofenotípica y genéticamente.

La clasificación actual de las LMA es genética y jerárquica existiendo alteraciones definitorias.

A pesar de la incorporación de características moleculares y genéticas en la clasificación de la LMA, la evaluación morfológica e inmunofenotípica sigue siendo la principal modalidad de clasificación inicial de diagnóstico que dirige el resto de estudios citogenéticos y moleculares.

La LPA es una entidad definida por la t(15;17) (q22;q21). Aunque son poco frecuentes, es importante reconocer la existencia de fusiones crípticas PML::RARA que hacen fallar al cariotipo y al FISH en la demostración del gen de fusión.

En el diagnóstico diferencial de la LPA se ha de incluir un estudio confirmatorio con RT-PCR. La aplicación de técnicas avanzadas como la NGS, en casos de citogenética y FISH negativos, apoyan la sospecha morfológica para un diagnóstico más preciso y manejo adecuado de la enfermedad.

Bibliografía

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Pies de imágenes y tablas

Figura 1. Frotis de sangre periférica.
Figura 2. Aspirado de médula ósea, MGG X10. Celularidad global.
Figura 3. Aspirado de médula ósea. MGGX100. Hipoplasia granulocítica y megacariocítica.
Figura 4. Aspirado de médula ósea, MGG X100. Promielocitos atípicos.
Figura 5. Aspirado de médula ósea, MGG X100. Celularidad.
Figura 6. Aspirado de médula ósea, MGG X100. Tinción de MPO.
Figura 7. Aspirado de médula ósea, MGG X100. Tinción de PAS.
Figura 8. Aspirado de médula ósea, MGG X100. Tinción de esteresa.
Figura 9. Inmunofenotipo de médula ósea. Patrón compatible con diferenciación promielocítica.
Figura 10. Cariotipo de médula ósea.
Figura 11. PCR cuantitativa de médula ósea. PML::RARA t(15;17)(q22;q12), BCR1
Figura 12. Estudio mutacional de médula ósea. Fusión y amplificación de PML.